Bei der PTA werden verengte Blutgefäße mit einem Ballonkatheter wieder aufgeweitet. Hierzu wird üblicherweise die Leistenarterie nach vorheriger örtlicher Betäubung punktiert und ein Katheter in das Gefäß eingebracht. An der Katheterspitze befindet sich ein kleiner aufblasbarer Ballon. Ist der Ballon exakt an der Gefäßengstelle platziert, wird der Ballon unter kontrolliertem Druck mit Kontrastmittel befüllt und die Enge dadurch geweitet. Anschließend wird der Druck im Ballon wieder abgelassen und der Katheter aus dem Gefäß entfernt. 

Dieses Verfahren kann in sämtlichen Blutgefäßen des Körpers angewandt werden. Die weitaus häufigste Indikation ist aber die sogenannte „Schaufensterkrankheit": Verengungen der Beinschlagadern bewirken bei Belastung krampfartige Schmerzen in den Beinen, zumeist im Wadenbereich. Nach einer Gehstrecke von wenigen Hundert Metern zwingen diese Schmerzen die Patienten zu einer kurzen Ruhepause. 

Die Verengungen in den Beinschlagadern werden fast immer durch Arteriosklerose verursacht. Arteriosklerose ist ein langsam fortschreitender Prozess, bei dem Cholesterinablagerungen und Narbengewebe im Gefäßinnern eine zunehmende Gefäßeinengung bewirken. Dadurch kommt es zu einer Störung der Blutversorgung. Die häufigsten Risikofaktoren für das Auftreten der Arteriosklerose sind: Rauchen, Diabetes, Übergewicht, mangelnde Bewegung, Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte.

Die Behandlung dieser Gefäßengstellen erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Inneren Medizin und der Gefäßchirurgie, um jedem Patienten eine optimale Therapie zukommen zu lassen. In der Regel ist nur ein 2-tägiger Klinikaufenthalt nötig.

Bei der Behandlung von Gefäßengstellen reicht die alleinige Ballonaufdehnung gelegentlich nicht aus: das Gefäß lässt sich nicht ausreichend weiten oder es kommt zu einem kleinen Riss („Dissektion") der Gefäßinnenwand. In solchen Fällen wird zur Verbesserung des Ergebnisses eine innere Gefäßstütze eingebracht, ein sogenannter Stent. Dieser wird über einen speziellen Einführkatheter in das Gefäß eingebracht und nach exakter Positionierung freigesetzt. Im Laufe der nächsten Wochen wird der Stent vom Gefäß fest eingebaut und verbleibt dauerhaft an Ort und Stelle. Bewährt hat sich dieses Verfahren vor allem bei Hals-, Nieren- und Beckenschlagadern. Seit kurzem sind Stents auf dem Markt, die ermutigende Ergebnisse auch an den Ober- und Unterschenkelgefäßen zeigen.

Eine gesunde Bauchschlagader hat einen Durchmesser von etwa 2 bis 2,5cm. Ab einem Durchmesser von ca. 4cm spricht man von einem Aneurysma, ab 5cm besteht dringender Behandlungsbedarf, da das Aneurysma sonst platzen und lebensgefährliche innere Blutungen auslösen kann. Während früher dazu immer eine große Bauchoperation mit mehrtägigem Aufenthalt auf der Intensivstation nötig war, kann man heute in vielen Fällen über einen kleinen beidseitigen Leistenschnitt eine Spezialprothese in das Aneurysma einschieben. Hierdurch wird das Aneurysma innerlich geschient und somit abgedichtet. Das Risiko des Platzens ist damit gebannt. Dieser Eingriff ist wesentlich schonender und ist im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes machbar. Diese Operation erfolgt in unserem Haus in gefäßchirurgisch-radiologischer Kooperation.

Ein Shunt ist eine chirurgisch angelegte Verbindung zwischen zwei Gefäßen. Diese ist erforderlich, da bei einer Blutwäsche (Hämodialyse) viel Blut entnommen und gleichzeitig wieder zugeführt werden muss. Um dieses zu erreichen müssen Katheter in gut zugänglichen Gefäßen platziert werden, welche ein gutes Blutvolumen sicherstellen. Da der menschliche Körper diese benötigten großen Gefäße nicht hat muss durch einen kleinen operativen Eingriff, durch den Gefäßchirurgen, ein solcher geschaffen werden. Dazu wird eine Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene hergestellt. Die häufigste Lokalisation ist der Arm, genauer der Unterarm. Der hier angelegte Shunt ist nach seinem Erfinder benannt und wird u.a. als Cimino-Fistel bezeichnet.

Indikationen für einen Dialyse-Shunt

Wenn eine langfristige Blutwäsche benötigt wird, dann ist eine Shuntanlage unabdingbar. Durch diesen künstlichen Kurzschluss der Gefäße sind ein hoher Blutstrom und eine gute Zugänglichkeit gewährleistet.

Mögliche Komplikationen von Dialyse-Shunts

Ein Shunt ist ein künstlich angelegter Kurzschluss zwischen zwei Gefäßen (Arterie und Vene), welcher von der Natur nicht vorgesehen ist, daher können verschiedene Komplikationen auftreten. Diese Komplikationen werden in Früh- und Spätkomplikationen unterschieden.

Zu den Frühkomplikationen zählen perioperative Komplikationen wie z.B. Blutergüsse, fehlende ausreichende Shuntausbildung (Gefäßaufweitung) durch eine eingeschränkte zuführende Arterie oder abführende Vene. Im Vorfeld der Shuntanlage nicht bemerke Stenosen (Veschlüsse) der zentralen Venen. Grunderkrankungen mit Veränderung der Blutgerinnung und dadurch bedingten Thrombosen. Zu starker Blutdurchstrom.

Zu den Spätkomplikationen zählen durch die Punktionen bedingten Venenwandreizungen und –umbauten kann es im Punktionsbereich zu Stenosen bzw. auch Verschlüssen kommen. Auch kann es zu einem verminderten Bluteinstrom in die Shuntvene kommen, wenn es im Bereich der Anastomose von Arterie und Vene eine vermehrte Vernarbung und Intimahyperplasie kommt. Patienten, welche im Vorfeld der Shuntanlage häufiger zentrale Zugänge erhielten können u.a. auch zentral durch Reizung der inneren Venenwände in diesen Bereichen schleichend Stenosen und Verschlüsse ausbilden, welche den Blutstrom in der Shuntvene reduzieren. Zu hoher Blutsdurchstrom.

Operative und interventionelle Behandlung der Komplikationen

Die Therapie der Komplikationen ist abhängig von deren Ursache, welche meist anatomisch bedingt ist. Stenosen und Verschlüsse müssen zur Aufrechterhaltung der Shuntfunktion beseitigt werden. Hier gibt es in vielen Fällen 2 Optionen. Zum einen der Operative Eingriff und zum anderen der interventionelle Eingriff im Rahmen der Angiographie. Grundsätzlich ist bei jeder Therapiemöglichkeit zu bedenken, dass die Anzahl der möglichen Shunantlagen begrenzt ist und es daher jeder Versuch genutzt werden sollte, einen bereits vorhandenen Shunt zu retten. Liegt also eine Fehlfunktion vor, muss das Feld der Ursachen genau eruiert und die Behandlungsmöglichkeiten genau abgewogen werden.

Die Angiographie bietet hier mehrere Möglichkeiten. Zum einen kann durch die angiographische Gefäßdarstellung ein Abfluss- oder Zulaufhinderniss erkannt werden. In Abhängigkeit der klinischen Symptome wird hierzu eine Punktion des Blut zuführenden Gefäßes (Arterie) oder der Shuntvene durchgeführt, ein Katheter eingelegt und eine geringe Menge Kontrastmittel appliziert. Der Kontrastmittelfluss wird dann mit Hilfe von Röntgenstrahlen in Echtzeit verfolgt. Areale in denen es zu einem verzögerten Blutfluss kommt werden erkannt und können in selbiger Sitzung mittels PTA (Ballondilatation) behandelt werden. Hierzu zählen Aufweitungen im Anastomosenbereich sowie Stenosen im Shuntverlauf und auch zentraler Gefäße. Zusätzlich können zentrale Stenosen mittels Stentimplantation aufgeweitet werden. In der Regel können. Ballondilatation mehrfach wiederholt werden, so dass ein operativer Eingriff mit Shuntneuanlage bzw. –revision verhindert bzw. heraus gezögert werden kann. Die Lebensdauer des Shunts wird somit verlängert.

Bei der Angiographie handelt es sich um einen Eingriff, der keinen stationären Aufenthalt erfordert. In der Regel ist kein starker Schmerz zu erwarten, denn die Punktionen erfolgen mittels Nadeln, welche einen kleineren Durchmesser etwa vergleichbar mit denen der Dialyse haben. Im Bereich der Stenosen kann es unter Umständen einen Schmerz geben, dieser Bereich wird jedoch soweit möglich mit Lokalanästhesie betäubt. Bei erfolgreicher Therapie kann die Dialyse direkt im Anschluss erfolgen, eine Schonung des Shunts ist in der Regel nicht erforderlich. Die Länge der Untersuchung ist abhängig von den vorliegenden Befunden. Eine einfache Darstellung der Gefäßsituation einschließlich der Vorbereitung dauert ca. 30 min.

Vorbereitung der Angiographie/PTA:

Da es sich um einen ambulanten Eingriff handelt müssen Sie bitte aktuelle Laborwerte mitbringen, hierzu zählen Blutgerinnungwerte, Kreatinin- und Schilddrüsenwerte. Im Rahmen der Aufklärung werden weitere Faktoren wie bestehende Restausscheidung und Allergien abgeklärt und das Procedere der Untersuchung mit Ihnen erläutert. Die Punktionsstellen werden, wie auch nach der Dialyse, manuell bis zu Blutstillung komprimiert, im Anschluss werden kleine Verbände angelegt. Zusätzlich werden Sie in unserem Überwachungsbereich noch 2 h beobachtet bevor Sie das Haus verlassen dürfen, denn sollte es zu Nachblutungen oder anderen Auffälligkeiten kommen, können wir direkt handeln. Stationäre/Teilstationäre Patienten können direkt auf Ihre Station.

Die SIRT ist ein neuartiges Therapieverfahren bei Lebertumoren. Hierbei wird über einen Katheter radioaktives Material in die Blutgefäße der Leber eingebracht, um durch eine „Bestrahlung von innen" das Tumorgewebe zu zerstören. Dabei macht man sich den Umstand zunutze, dass viele Lebertumoren gut durchblutet sind.

Nach örtlicher Betäubung in der Leiste wird ein Katheter in die Schlagader einführt, mit dem die Leberarterie sondiert wird. Über diesen Katheter werden dann radioaktiv beladene Mikrosphären injiziert. Hierbei handelt es sich um kleinste Harzkügelchen mit Yttrium90, die in den feinen Verästelungen der Leberarterien stecken bleiben und so vor Ort ihre Strahlung abgeben. Da sie vor allem in gut durchblutete Leberareale geleitet werden, kommt es zu einer gezielten Bestrahlung des Tumorgewebes. Vor der eigentlichen Behandlung muss allerdings gewährleistet sein, dass diese radioaktiven Partikel ausschließlich in der Leber ankommen und nicht benachbarte Organe schädigen. Dazu ist es notwendig, in einem ersten Schritt Querverbindungen zwischen den Leberarterien und den Magen-Darm-Arterien zu verschließen. Dies erfolgt ebenfalls über einen Katheter durch die Leistenschlagader. Nach Verschluss der Querverbindungen wird der Erfolg dieser Maßnahme mit einer speziellen nuklearmedizinischen Untersuchung überprüft. Anschließend erfolgt dann in einem 2. Schritt die eigentliche Therapie.

Besonders geeignet für dieses Behandlungsverfahren sind gut durchblutete Lebertumoren, v.a. das hepatozelluläre Karzinom (HCC) sowie Metastasen von kolorektalen Karzinomen, Mammatumoren und neuroendokrinen Tumoren. Leider kann eine SIRT nur erfolgen, wenn ausschließlich oder weitgehend ein Tumorbefall der Leber vorliegt.

Um das Risiko einer strahleninduzierten Leberschädigung möglichst gering zu halten, wird im Klinikum Bremen-Mitte die Therapie in 2 Schritten durchgeführt, d.h. der rechte und der linke Leberlappen werden separat in einem Abstand von ca. 4-6 Wochen behandelt. Für die vorbereitende Untersuchung und die beiden Behandlungszyklen ist jeweils ein stationärer Aufenthalt von ca. 4 Tagen erforderlich. Die Therapie wird normalerweise sehr gut vertragen, nur ab und zu treten leichte Nebenwirkungen wie Übelkeit, Abgeschlagenheit und Bauchschmerzen für einige Tage auf. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie Leberversagen oder Schädigungen der Magen-Darm-Schleimhaut durch strahlende Partikel sind sehr selten.

Eine exzellente Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen ist notwendig, um die aufwändige Vorbereitung und Planung zum Erfolg zu führen. Am Klinikum Bremen-Mitte wird durch ein interdisziplinäres Ärzteteam aus Nuklearmedizinern, interventionellen Radiologen und Hepatologen die SIRT regelmäßig durchgeführt.

Das Blut aus den Verdauungsorganen fließt nicht direkt über Venen zum Herzen, sondern zuerst durch das sogenannte Pfortadersystem in die Leber: hier werden Nährstoffe aus dem Blut gefiltert und das Blut entgiftet. 

Bei einer Leberzirrhose kommt es zu einer Vernarbung des Lebergewebes. Als Folge staut sich das Blut vor der Leber im Pfortadersystem und sucht sich Umgehungswege. Diese entstehen meist entlang des Magens und der Speiseröhre und können zu lebensbedrohlichen inneren Blutungen führen. Außerdem kommt es durch den Blutstau zur Ausbildung von Bauchwasser (Aszites), welches durch den hohen Druck in den Blutgefäßen in den Bauchraum abgepresst wird.

Die beste Therapie in dieser Situation ist die Lebertransplantation. Diese ist aber oft nicht (oder nicht in der nächsten Zeit) möglich. Deshalb legt man in einer solchen Situation einen Umgehungskreislauf für das Blut an, um den Druck im Pfortadersystem wieder zu senken. Früher wurde das durch eine offene Operation durchgeführt. Seit einigen Jahren gibt es ein wesentlich schonenderes Verfahren, das mittlerweile auch im Klinikum Bremen-Mitte erfolgreich eingeführt wurde: die Anlage eines sogenannten TIPSS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt). Hierbei wird eine künstliche Verbindung zwischen der Pfortader und der zum Herzen führenden unteren Hohlvene geschaffen.

Die Anlage des TIPSS erfolgt durch die Halsvene. Ein Führungsdraht wird in die Lebervene vorgeschoben und anschließend eine Verbindung zur Pfortader durch das Lebergewebe gebohrt. Dieser Kanal wird mit einem Ballonkatheter aufgedehnt und ein Metallgeflecht (Stent) eingesetzt. In der Folge nimmt der Druck im Pfortadersystem wieder ab, die Bauchwasserbildung reduziert sich und die Blutungsgefahr aus den Umgehungsvenen geht zurück.

Dieser schwierige, aber für den Patienten schonende Eingriff wird in Zusammenarbeit mit Dr. Gutberlet aus der Klinik für Gastroenterologie (Chefarzt Prof. Ockenga) angeboten.

Bei Venösen Ports handelt es sich um ein System, das Patienten komplett unter die Haut implantiert wird, um einen dauerhaften Zugang zum venösen Blutsystem zu erhalten. Ein Portsystem besteht im Wesentlichen aus zwei Komponenten, nämlich der Portkapsel, in die das zu verabreichende Medikament injiziert wird und einem an die Kapsel angeschlossenen Kunststoff-Schlauch, über den das Medikament von der Kapsel in die obere Hohlvene fließt. Kapsel und Schlauch sind unter der Haut in Abhängigkeit vom Vorhandensein des Unterhautfettgewebes mehr oder weniger gut zu tasten. Wichtig für den Patienten ist, dass der Port nur mit sogenannten nicht-stanzenden Nadeln angestochen wird, da stanzende Nadeln zu einer Beschädigung der Membran der Portkapsel führen würden.

Ports werden von Chirurgen und in zunehmendem Maße von Radiologen implantiert, wobei der Eingriff bei beiden Fachrichtungen in der Regel ambulant unter lokaler Betäubung durchgeführt werden kann und damit kein qualitativer Unterschied verbunden ist.

Indikationen für Portimplantationen

Die häufigste Indikation für die Anlage eines venösen Ports ist eine geplante Chemotherapie. Aufgrund der schädlichen Wirkung auf Gefäßwände stellt die sonst übliche Gabe der zu verabreichenden Substanzen über Arm- oder Handrückenvenen keine dauerhafte Lösung dar. Die Gabe von Chemotherapeutika über ein Portsystem ist weitaus schonender als über periphere Venen. Weitere Indikationen für Portsysteme sind Ernährungstherapie und Elektrophorese.

Besonderheit der Hochdruckports

Von Radiologen werden gerne sogenannte „Hochdruckports" implantiert, da hier zusätzlich zu den Injektionsmöglichkeiten eines normalen Ports die Kontrastmittelgabe mittels Hochdruckinjektoren bei CT und MRT möglich ist. Der Vorteil für den Patienten liegt in der fehlenden Notwendigkeit einer schmerzhaften Punktion einer peripheren Vene, da lediglich der Port mittels einer speziellen Nadel angestochen werden muss.

Vorbereitung für den Eingriff

Besondere Vorbereitungen sind nicht erforderlich, der Patient sollte lediglich nüchtern sein. Relevante Laborwerte sind wie bei jedem invasiven Eingriff die Gerinnungswerte. Im obligaten Aufklärungsgespräch mit dem Implanteur mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff werden Risiken und Chancen des Eingriffs ausführlich besprochen.

Ablauf des Eingriffs

Der Patient kommt auf einer Trage oder im Bett in den Behandlungsraum, der in der Radiologie ein steriler Eingriffsraum mit besonderen hygienischen Vorgaben ist. Nach entsprechender Umlagerung und Positionierung auf dem Untersuchungstisch wird die Haut desinfiziert und der Eingriffsbereich mit sterilen Tüchern abgedeckt, so dass der relevante Bereich sichtbar bleibt. Unter lokaler Betäubung wird der Port mit seinen Komponenten implantiert und der notwendige Hautschnitt mit einer Hautnaht verschlossen. Bei dem Nahtmaterial handelt es sich um sogenannte resorbierbare Fäden, ein „Fädenziehen" ist daher nicht erforderlich. Nach dem Eingriff, der etwa 30 min dauert, wird der Patient für 2 Stunden in der Nähe des Eingriffsraumes überwacht.

Verhalten nach der Implantation

Damit der Port gut im Unterhautgewebe euinheilt und sich die Wunde auch optisch zufriedenstellend verschließt, empfehlen wir, das Operationsgebiet für die Dauer von 14 Tagen trocken zu halten, d.h. es sollte auf ein Vollbad verzichtet werden. Nach 14 Tagen ist die Wunde so weit zugeheilt, dass der Verband entfernt werden kann, die zusätzlichen Klebestreifen werden sich von selber lösen. Während des Einheilungsprozesses sollte auf starke körperliche Anstrengungen weitgehend unterbleiben, leichte Verrichtungen des täglichen Lebens sind aber erlaubt.

Haltbarkeit des Portsystems

Die Hersteller von Portsystemen geben an, dass Ports bis zu 5 Jahre verwendet werden können, limitierend ist hierbei die Portmembran, die „nur" etwa 5.000 Einstiche verträgt. Das Portsystem kann aber je nach Notwendigkeit komplett ausgebaut oder ausgetauscht werden.

Myome sind gutartige Knoten der Gebärmutter, die normalerweise keine Beschwerden verursachen. Doch bei einigen Frauen treten Beschwerden wie Schmerzen sowie verstärkte und verlängerte Regelblutungen auf, die das tägliche Leben erschweren. Teilweise klagen die Patientinnen auch über Probleme beim Stuhlgang und beim Wasser lassen (vermehrter Harndrang). 

Seit einigen Jahren kann die Blutversorgung der Myome in Kathetertechnik unterbrochen werden, die Knoten schrumpfen und die Symptome verschwinden.

Die interventionell-radiologische Behandlung von Myomen über die Leistenschlagader mittels Embolisation gilt in den USA und zahlreichen europäischen Ländern seit Jahren als anerkannte Alternative zu einer Operation, seit kurzem wird sie auch im Klinikum-Bremen-Mitte angeboten. 

Die pelvine venöse Insuffizienz verursacht bei den betroffenen Patientinnen ziehende Unterleibsschmerzen vor allem während des Geschlechtsverkehrs und der Periode. Ein weiteres Symptom können Krampfadern am Genitale oder am Oberschenkel sein, die auch nach einer Krampfaderoperation nicht besser werden. Zur genauen Diagnostik dieser Erkrankung wird über eine kleine Punktion in der Leiste ein dünner Katheter in das Venensystem eingeführt und nach inneren Krampfadern vor allem im Becken gesucht. Diese Varizen werden dann mit kleinen Platinfädchen „zugestopft". Bei den meisten Patientinnen kommt es durch diese Behandlung, die manchmal wiederholt werden muss, zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. In selteneren Fällen leiden auch Männer unter Beckenkrampfadern, die ebenfalls mit dieser Methode therapiert werden können. 

Nach einem 24-stündigen Aufenthalt können die Betroffenen das Krankenhaus normalerweise wieder verlassen.